Приложение N 1. Заявка на пробег локомотива в ремонт с путей общего пользования, расположенных на железнодорожной станции назначения, на специализированные пути, принадлежащие ОАО "РЖД", на которых расположено локомотивное депо, без оформления перевозочных документов (в пределах одной станции)

Заявка N __________

на пробег локомотива в ремонт с путей общего пользования,

расположенных на железнодорожной станции назначения,

на специализированные пути, принадлежащие ОАО "РЖД",

на которых расположено локомотивное депо, без оформления

перевозочных документов (в пределах одной станции)

1. Наименование клиента _______________________________________________

2. Дата заполнения заявки __.__.____ г.

3. Железная дорога оказания услуги:

___________________________________________________________________________

4. Станция оказания Услуги:

___________________________________________________________________________

5. Локомотив N _________, дата выпуска __.__.____ г.

6. Локомотив следует в локомотивное депо: _____________________________

7. Предполагаемая дата оказания Услуги: __.__.____ г.

8. Заявление о присоединении (на оказание услуг) N ___ от __.__.____ г.

9. Контактные данные Клиента:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается контактные номера телефонов, факса, адрес электронной

почты, ФИО контактного лица, режим работы)

Клиент:

________/________/________

(подпись/ФИО/должность)