Оборотная сторона

Место фактического проживания <1> _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи)

___________________________________________________________________________

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Реквизиты _________________________________________________________________

(наименование юридического лица, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

Место нахождения __________________________________________________________

(адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

который следует использовать для переписки)

Телефон/факс ______________________________________________________________

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее

выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) (нужное подчеркнуть)

К ходатайству прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявитель ___________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)

Ходатайство принято __ _________ 20__ г. Правильность заполнения

ходатайства и наличие необходимых документов проверил(а):

___________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)