Лицевая сторона

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение разрешения на промысловую, исследовательскую,

изыскательскую и иную деятельность в российской части вод

пограничных рек, озер и иных водных объектов,

где установлен пограничный режим <1>

Прошу выдать разрешение на ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место (район, координаты) осуществления деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на срок: с __ ________ 20__ г. по __ _______ 20__ г.

Время осуществления деятельности:

круглосуточно/в светлое время суток

------------------------------------- или с __ ч. __ мин. по __ ч. __ мин.

(при необходимости нужное подчеркнуть)

Количество участников __________________________________________ человек(а)

согласно прилагаемому списку.

Промысловые и иные суда, другие средства __________________________________

(тип, название, заводской номер

___________________________________________________________________________

(при наличии), государственный регистрационный номер (при наличии),

___________________________________________________________________________

тип и мощность двигателя (при наличии), позывной сигнал (при наличии)

___________________________________________________________________________

Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный

летательный аппарат, не имеющий механического привода:

___________________________________________________________________________

(тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный знак

___________________________________________________________________________

(при наличии), максимальная взлетная масса, возможность применения фото-,

___________________________________________________________________________

видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)

Ответственный за осуществление деятельности (лицо, на которое требуется

оформление разрешения на деятельность):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

--------------------------------

<1> Далее - деятельность.