Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 13.04.2016 N 166н (ред. от 01.09.2017) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим...

Приложение N 5. Заявление о выплате неполученных в связи со смертью нетрудоспособного гражданина сумм компенсационной выплаты (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по осуществлению компенсационных

выплат неработающим трудоспособным

лицам, осуществляющим уход

за нетрудоспособными гражданами,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 13 апреля 2016 г. N 166н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 01.09.2017 N 654н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ НЕТРУДОСПОСОБНОГО

ГРАЖДАНИНА СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

1. Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным

гражданином)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания <***> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его

отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

2. Представитель

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

адрес места жительства <*> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания <***> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты,

оставшуюся не полученной в связи со смертью

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного

гражданина, за которым осуществлялся уход)

Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через

(нужное отметить и заполнить):

00000043.wmz организацию почтовой связи по адресу:

__________________________________________________________________________;

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы

компенсационной выплаты)

00000044.wmz кредитную организацию _________________________________________________

(полное наименование кредитной организации)

на счет N _____________________________________________________________;

(номер счета получателя)

00000045.wmz иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии ________________________

(полное наименование

иной организации)

___________________________________________________________________________

по адресу _________________________________________________________________

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы

компенсационной выплаты)

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а)

00000046.wmz

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

____________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б)

00000047.wmz

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

00000048.wmz

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

_______________________________________________________,

(адрес электронной почты)

00000049.wmz

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)

_______________________________________________________.

(абонентский номер)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)

Приложение N 4. Заявление о продолжении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом за нетрудоспособным гражданином (Форма) Приложение N 6. Заявление о выплате начисленных сумм компенсационной выплаты, причитавшихся неработавшему трудоспособному лицу, осуществлявшему уход за нетрудоспособным гражданином, и оставшихся неполученными им в связи с его смертью (Форма)