Главная
Документы
Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом за нетрудоспособным гражданином (Форма)

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ Минтруда России от 13.04.2016 N 166н (ред. от 01.09.2017) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим...

Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом за нетрудоспособным гражданином (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по осуществлению компенсационных

выплат неработающим трудоспособным

лицам, осуществляющим уход

за нетрудоспособными гражданами,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 13 апреля 2016 г. N 166н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 01.09.2017 N 654н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ

ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного

гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания <***> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его

отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

2. Представитель (законный представитель недееспособного (ограниченного

в дееспособности) лица)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства <*> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания <***> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи	Срок действия
Кем выдан

3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществлявшего уход)

с ___________________________

(дата)

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а)	направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты ____________________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б)	осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
		на адрес электронной почты гражданина (его представителя) ________________________________________________________, (адрес электронной почты)
		на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) ________________________________________________________. (абонентский номер)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)

Приложение N 2. Заявление о согласии нетрудоспособного гражданина на осуществление за ним ухода неработающим трудоспособным лицом (Форма) Приложение N 4. Заявление о продолжении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом за нетрудоспособным гражданином (Форма)