Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 13.04.2016 N 166н (ред. от 01.09.2017) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим...

Приложение N 4. Заявление о продолжении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом за нетрудоспособным гражданином (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по осуществлению компенсационных

выплат неработающим трудоспособным

лицам, осуществляющим уход

за нетрудоспособными гражданами,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 13 апреля 2016 г. N 166н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 01.09.2017 N 654н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ

ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного

лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> _______________________________________________,

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> ______________________________________________,

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <**> _________________________________,

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Продолжаю осуществлять уход за ________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного

гражданина, за которым осуществляется уход)

с ____________________.

(дата)

В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):

00000029.wmz

не работаю;

00000030.wmz

работаю;

00000031.wmz

не являюсь;

00000032.wmz

являюсь

получателем компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";

00000033.wmz

не получаю,

00000034.wmz

получаю

пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

00000035.wmz

не обучаюсь,

00000036.wmz

обучаюсь

по очной форме в образовательном учреждении;

00000037.wmz

не назначалась,

00000038.wmz

назначалась

пенсия в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. Представитель

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства <*> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания <***> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Прошу:

а) возобновить осуществление ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 г. N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии;

б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за инвалидом I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

4. Я предупрежден:

а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих

за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:

о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном

порядке умершим или безвестно отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;

о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и

размера;

о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим

уход, оплачиваемой работы;

о помещении нетрудоспособного гражданина в в организацию социального

обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;

б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица,

осуществляющего уход;

в) ____________________________________________________________________

(указывается иное)

___________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а)

00000039.wmz

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

____________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б)

00000040.wmz

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

00000041.wmz

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

_______________________________________________________,

(адрес электронной почты)

00000042.wmz

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)

_______________________________________________________.

(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)

Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом за нетрудоспособным гражданином (Форма) Приложение N 5. Заявление о выплате неполученных в связи со смертью нетрудоспособного гражданина сумм компенсационной выплаты (Форма)