Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 13.04.2016 N 166н (ред. от 01.09.2017) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим...

Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по осуществлению компенсационных

выплат неработающим трудоспособным

лицам, осуществляющим уход

за нетрудоспособными гражданами,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 13 апреля 2016 г. N 166н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 01.09.2017 N 654н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ

УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход

за нетрудоспособным гражданином)

страховой номер индивидуального

лицевого счета ________________________________________________________,

принадлежность к _________________________________________________________

гражданству ________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________________________________,

адрес электронной

почты _________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Осуществляю с ____________________ уход за нетрудоспособным гражданином

(дата)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина,

за которым осуществляется уход)

являющимся (сделать отметку в соответствующем квадрате):

00000001.wmz

инвалидом I группы (за исключением инвалида с детства I группы);

00000002.wmz

престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе;

00000003.wmz

престарелым, достигшим возраста 80 лет

В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):

00000004.wmz

не работаю;

00000005.wmz

работаю;

00000006.wmz

не являюсь,

00000007.wmz

являюсь

получателем ежемесячной компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";

00000008.wmz

не получаю,

00000009.wmz

получаю

пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

00000010.wmz

не обучаюсь,

00000011.wmz

обучаюсь

по очной форме в образовательном учреждении;

00000012.wmz

не назначалась,

00000013.wmz

назначалась

пенсия в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. Представитель

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства <*> _________________________________

_______________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _________________________________

_______________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

_______________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Прошу:

а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 г. N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" ежемесячную компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии;

б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за инвалидом I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

4. Я предупрежден:

а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих

за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:

о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном

порядке умершим или безвестно отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;

о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и

размера;

о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим

уход, оплачиваемой работы;

о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или

муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;

б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица,

осуществляющего уход;

в) ____________________________________________________________________

(указывается иное)

___________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а)

00000014.wmz

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

____________________________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б)

00000015.wmz

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

00000016.wmz

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

_______________________________________________________,

(адрес электронной почты)

00000017.wmz

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)

_______________________________________________________.

(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы Приложение N 2. Заявление о согласии нетрудоспособного гражданина на осуществление за ним ухода неработающим трудоспособным лицом (Форма)