Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 13.04.2016 N 166н (ред. от 01.09.2017) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим...

Приложение N 2. Заявление о согласии нетрудоспособного гражданина на осуществление за ним ухода неработающим трудоспособным лицом (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по осуществлению компенсационных

выплат неработающим трудоспособным

лицам, осуществляющим уход

за нетрудоспособными гражданами,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 13 апреля 2016 г. N 166н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 01.09.2017 N 654н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О СОГЛАСИИ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

ЗА НИМ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):

00000018.wmz

не работаю;

00000019.wmz

работаю;

00000020.wmz

не являюсь,

00000021.wmz

являюсь

получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";

являюсь: (сделать отметку в соответствующем квадрате)

00000022.wmz

инвалидом I группы

(за исключением инвалида с детства I группы);

00000023.wmz

престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе;

00000024.wmz

престарелым, достигшим возраста 80 лет

2. Представитель (законный представитель недееспособного (ограниченного

в дееспособности) лица)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

адрес места жительства <*> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _____________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Согласен на осуществление за мной ухода

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход)

4. Для сведения.

При прекращении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом,

осуществлявшим уход за нетрудоспособным гражданином, нетрудоспособный

гражданин (законный представитель) может подать соответствующее заявление в

орган, осуществляющий ему выплату пенсии (подпункт "б" пункта 9 Правил

осуществления ежемесячных компенсационных выплат неработающим

трудоспособным лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы (за

исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым,

нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем

уходе либо достигшим возраста 80 лет, утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации от 4 июня 2007 г. N 343).

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином (Форма) Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом за нетрудоспособным гражданином (Форма)