Приказ Минтранса России от 11.02.2013 N 31 (ред. от 07.07.2017) "Об утверждении Административного регламента Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по организации и проведению обязательной сертификации...

Приложение N 3. Заявка на проведение сертификации гражданского аэродрома (аэродрома государственной или экспериментальной авиации, являющегося аэродромом совместного базирования, аэродромом совместного использования) (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федерального агентства воздушного

транспорта предоставления

государственной услуги

по организации и проведению

сертификации аэродромов

(кроме международных и категорированных),

используемых в целях гражданской авиации

(п. 20)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 07.07.2017 N 258)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВКА

на проведение сертификации гражданского аэродрома

(аэродрома государственной или экспериментальной авиации,

являющегося аэродромом совместного базирования, аэродромом

совместного использования)

__________________________________________________________

(название аэродрома)

1. ________________________________________________________________________

(юридическое лицо, эксплуатирующее аэродром)

___________________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________

Телефон ______________________ Факс _____________ Телекс __________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(наименование должности, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

просит провести сертификацию аэродрома на соответствие установленным

требованиям законодательства Российской Федерации.

2. Юридическое лицо, эксплуатирующее аэродром, при получении сертификата

обязуется:

выполнить все условия сертификации;

обеспечить стабильность сертифицированных характеристик аэродрома;

оплатить все расходы по проведению сертификации

3. Дополнительные сведения ________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Приложения _____________________________________________________________

(согласно установленным требованиям)

Юридическое лицо, эксплуатирующее аэродром ________________________________

(наименование должности

руководителя,

подпись, инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер _________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" ________________ 20__ г.

Заключение территориального органа уполномоченного органа в области

гражданской авиации _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель территориального органа уполномоченного органа в области

гражданской авиации _______________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" _____________ 20__ г.

Приложение N 2. Блок-схема предоставления государственной услуги по организации и проведению обязательной сертификации аэродромов (кроме международных и категорированных), используемых в целях гражданской авиации Приложение N 4. Регистрационные индексы окружных управлений воздушного транспорта Росавиации на гражданские аэродромы классов Г, Д, Е