I. Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Место рождения

(число, месяц, год)

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица

-

-

-

ИНН

(при наличии)

Код ИФНС

(по месту жительства физического лица, добровольно вступившего в правоотношения)

Почтовый адрес для направления уведомления о снятии с регистрационного учета страхователя, прекратившего правоотношения по обязательному пенсионному страхованию __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона: