Справка о рождении (Форма N 2)

_____________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N __________________

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ____________ ____ г., ________________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

Родители:

отец ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

мать ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" ____________ ____ г., ________________________________________________

(дата рождения) (национальность)

Запись акта о рождении N ____________________ от "__" _____________ ____ г.

составил __________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация рождения)

___________________________________________________________________________

Сведения об отце внесены на основании заявления матери.

Иные сведения <*>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

Руководитель органа, осуществляющего

государственную регистрацию

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) ___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП