Справка о расторжении брака (Форма N 7)

_____________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _____________

В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта о

расторжении брака N __________ от "__" __________ ____ г., которую составил

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация расторжения брака)

___________________________________________________________________________

Он ________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ____________ ____ г. _________________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

_________________________________ _____________________________________

(гражданство) (национальность)

Она _______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ____________ ____ г. _________________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

_________________________________ _____________________________________

(гражданство) (национальность)

После расторжения брака присвоены фамилии: ему ____________________________

ей ____________________________

Иные сведения <*>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ____________ 20__ г.

Руководитель органа, осуществляющего

государственную регистрацию

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) ___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП