Справка о рождении (Форма N 4)

_____________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N __________________

В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта о

рождении N _________________________________ от "__" _____________ ____ г.,

которую составил __________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация рождения)

___________________________________________________________________________

Ребенок ___________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ____________ ____ г., ________________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

Родители:

отец ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" ____________ ____ г., ________________________________________________

(дата рождения) (национальность)

мать ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" ____________ ____ г., ________________________________________________

(дата рождения) (национальность)

Иные сведения <*>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ____________ 20__ г.

Руководитель органа, осуществляющего

государственную регистрацию

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) ___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП