Справка о смерти (Форма N 12)

_____________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О СМЕРТИ N __________________

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" _____________ ____ г. ________________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

_________________________________ _____________________________________

(гражданство) (национальность)

Момент смерти/дата смерти "__" __________ ____ г. в __ ч. __ мин.

Место смерти ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Причина смерти ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Запись акта N ____________________________ от "__" _______________ ____ г.,

которую составил __________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация смерти)

___________________________________________________________________________

Иные сведения <*>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________ 20__ г.

Руководитель органа, осуществляющего

государственную регистрацию

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) ___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП