Справка о рождении (Форма N 1)

_____________________________________ Выдана в соответствии

(наименование органа, осуществляющего со статьей 17.2

государственную регистрацию актов Федерального закона

гражданского состояния) от 19.05.1995 N 81-ФЗ

_____________________________________ "О государственных пособиях

_____________________________________ гражданам, имеющим детей"

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N __________________

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

Дата рождения "__" ________________ 20__ г.

Место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Родители:

отец ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

мать ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

Запись акта о рождении N ____________________ от "__" _____________ 20__ г.

составил __________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация рождения)

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________ 20__ г.

Руководитель органа, осуществляющего

государственную регистрацию

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) ___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП