Приложение N 1. Заявление на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

по предоставлению государственной услуги

по выдаче сертификата на право ввоза

(вывоза) наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

если они являются лекарственными

средствами, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 7 июля 2015 г. N 421н

Форма

В Федеральную службу по надзору

в сфере здравоохранения

Заявление на право ввоза (вывоза)

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров

цель ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров
наименование, адрес (места нахождения) заявителя, его основной государственный регистрационный номер (в отношении юридических лиц, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации) и идентификационный номер налогоплательщика (в отношении юридических лиц, обязанных состоять на учете в налоговых органах в соответствии с законодательством Российской Федерации), наименования и адреса мест нахождения производителя и грузополучателя, а также импортера (в случае осуществления вывоза)
название наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора, указанное в перечне, название, под которым они выпускаются, международное непатентованное наименование наркотического средства или психотропного вещества, если такое имеется, либо первое название, под которым оно было выпущено
лекарственная форма наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора
количество наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров в конкретной партии
сроки ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров
страна, из которой (в которую) осуществляется ввоз (вывоз) наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров
вид транспорта, который предполагается использовать для ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров, или способ их отправки
предполагаемое место и время пересечения государственной границы Российской Федерации конкретной партией наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров

_______________________________ ___________________________________

(подпись уполномоченного (Ф.И.О. уполномоченного лица)

лица, печать)

Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы Приложение N 2. Структура и взаимосвязь административных процедур, выполняемых при предоставлении государственной услуги