Приложение N 2. Письменное согласие супруга (супруги) либо одного из родственников умершего лица на посмертное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований (Форма)

Письменное согласие

супруга (супруги) либо одного из родственников умершего лица

на посмертное предоставление биологического материала

для производства биомедицинского клеточного продукта,

в том числе в целях проведения доклинических исследований

и (или) клинических исследований

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. супруга (супруги), родственника умершего лица, наименование и

реквизиты документа, подтверждающего статус супруга (супруги) умершего

лица, родственника умершего лица (дети, родители, усыновленные,

усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки и бабушки)

__________________________________________ "__" ______________ г. рождения,

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________

(адрес места жительства (пребывания)

__________________________________________________________________________,

супруга (супруги), родственника умершего лица (нужное подчеркнуть))

даю согласие на безвозмездное предоставление в ___________________________,

(полное наименование

медицинской организации)

___________________________________________________________________________

биологического материала умершего лица ____________________________________

(Ф.И.О., дата рождения умершего лица)

___________________________________________________________________________

для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях

проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований.

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне предоставлена информация о биомедицинском

клеточном продукте, для производства которого осуществляется получение

биологического материала, в том числе о целях производства биологического

продукта, его назначении и производителе, а также о порядке получения и

использования биологического материала.

Я проинформирован(а) о том, что будет обеспечена конфиденциальность

персональных данных, мною предоставленных.

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. супруга (супруги), родственника)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" _________________ 20__ г.

(дата оформления)