Приложение N 2. Протокол опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего учебное занятие (мероприятие) в организации, осуществляющей образовательную деятельность (Рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ

опроса очевидца несчастного случая, должностного лица,

проводившего учебное занятие (мероприятие) в организации,

осуществляющей образовательную деятельность

______________________ "__" ______________ 20__ г.

(место составления

протокола)

Опрос начат в ____ час. ____ мин.

Опрос окончен в ____ час. ____ мин.

Комиссией в составе:

Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в

организации, осуществляющей образовательную деятельность

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководитель организации,

осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель

/членов/ _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии

организации, осуществляющей образовательную деятельность)

образованной распорядительным актом ______________________________________,

(указываются реквизиты

распорядительного акта)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), председателя

комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении ______________________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса) очевидца

несчастного случая, должностного лица

организации, осуществляющей

образовательную деятельность:

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2) дата рождения __________________________________________________________

3) место рождения <*> _____________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации <*> _______________________________

телефон <*> _______________________________________________________________

5) место работы или учебы <*> _____________________________________________

6) должность <*> __________________________________________________________

7) иные данные о личности опрашиваемого ___________________________________

____________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество

(при наличии) опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

лиц, участвовавших в опросе: другие члены

комиссии по расследованию несчастного

случая с обучающимся, законные

представители)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

По существу несчастного случая,

происшедшего "__" ______________ 20__ г. с

_________________________________________________, могу сообщить следующее:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

пострадавшего)

___________________________________________________________________________

(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай,

и информация опрашиваемого, а также поставленные перед ним

вопросы и ответы на них)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество

(при наличии) опрашиваемого, дата)

________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

лица, проводившего опрос, дата)

________________________________________________

(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии)

иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

_________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен _________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество

(при наличии) опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух ___________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу _____________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

___________________________________________________________________________

Протокол опроса составлен _________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

председателя комиссии или иного лица,

проводившего опрос, подпись, дата)