Приложение N 4. Протокол отбора образцов медицинских изделий (Образец)

___________________________________________________________________________

(федеральный орган исполнительной власти (его территориальный орган),

осуществляющий государственный контроль за обращением медицинских изделий

и отбор образцов медицинских изделий)

ПРОТОКОЛ

отбора образцов медицинских изделий

от " " 20 г.

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность в

сфере обращения медицинских изделий, где производится отбор образцов

медицинских изделий

Адрес места нахождения ____________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица или адрес

места жительства индивидуального предпринимателя,

осуществляющего обращение медицинских изделий)

___________________________________________________________________________

Адрес, где производится отбор образцов медицинских изделий ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид проверки ______________________________________________________________

Сроки проверки ____________________________________________________________

Цель отбора образцов

Наименование медицинского изделия (с указанием серии, лота, заводского

номера, номера и даты регистрационного удостоверения, количества отобранных

образцов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи

от федерального органа исполнительной власти (его территориального органа),

осуществляющего государственный контроль за обращением медицинских изделий:

___________________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

от организации, индивидуального предпринимателя, где производится отбор

образцов медицинских изделий:

___________________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О.)