Приложение 2. Заявление

В _________________________

(наименование органа ПФР)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. ___________________________________________________________

Ф.И.О. (наименование) плательщика

______________________________ ___________________________________

ИНН регистрационный номер плательщика

стр. взн.

__________________________________________________________________

юридический (фактический) адрес

прошу предоставить рассрочку на погашение задолженности по

страховым взносам в ПФР, образовавшейся на 01.01.200_ в сумме

_________________ руб.

2. Причиной образования задолженности является:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Предлагаю следующий график расчетов с ПФР:

NN Погашение задолженности Сумма задолженности,

п/п по месяцам подлежащая погашению

1. х х

2. х х

3. х х

4. х х

5. х х

6. х х

7. х х

8. х х

9. х х

10. х х

11. х х

12. х х

Итого ________________

4. Кроме того, сообщаю о себе дополнительные сведения:

4.1. Состав семьи ____________________________________________

4.1.1. Количество иждивенцев _________________________________

4.2. Наличие расчетного счета ________________________________

4.2.1. Остаток денежных средств на счете _____________________

4.3. Имею неисполненные обязательства (кредиторская

задолженность) в общей сумме (тыс. руб.): _______________________,

в том числе:

задолженность перед федеральным бюджетом

__________________________________________________________________

перед местным бюджетом

__________________________________________________________________

др. государственными внебюджетными фондами

__________________________________________________________________

по исполнительным листам (в том числе по алиментам)

__________________________________________________________________

по договорам гражданско - правового характера

__________________________________________________________________

4.4. Имею дебиторскую задолженность (тыс. руб.):

на начало года _______________________________________________

на текущую дату ______________________________________________

5. Планируемые мероприятия по обеспечению уплаты текущих

страховых взносов в установленные сроки, в полном объеме и

выполнению графика погашения задолженности, источники поступления

денежных средств для обеспечения этих мероприятий ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Планируемый размер доходов, который может быть получен по

окончании соответствующего финансового года (периода

сельскохозяйственных работ - для крестьянских (фермерских)

хозяйств) (тыс. руб.) ____________________________________________

7. Дополнительные сведения ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Перечень прилагаемых документов: __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" _________________ __________________

(дата) (подпись)

место печати