Документ утрачивает силу в связи с изданием Приказа Минтранса России от 14.01.2021 N 7. Порядок выдачи специальных разрешений утвержден Приказом Минтранса России от 28.10.2020 N 439.
Приказ Минтранса России от 18.02.2013 N 52 (ред. от 13.09.2017) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по выдаче специальных разрешений на осуществление...

Приложение N 2. Заявление (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере транспорта предоставления

государственной услуги

по выдаче специальных

разрешений на осуществление

международных автомобильных

перевозок опасных грузов

(п. 17)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 03.07.2014 N 176)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Регистрационный номер

------------------------

(оформляется управлением

Ространснадзора)

В __________________________

(указать наименование

управления Ространснадзора)

Дата регистрации

------------------------

(оформляется управлением

Ространснадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________ просит оформить специальное

(наименование перевозчика груза)

разрешение на осуществление международной автомобильной перевозки

опасного груза по территории Российской Федерации. Для оформления

специального разрешения сообщаю следующие сведения:

1. ____________________________________________________________________

(наименование, местонахождение - для юридического лица;

фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,

удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя)

2. ____________________________________________________________________

(класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза,

перевозку которого перевозчик намерен осуществить

и вид тары для перевозки заявленного груза)

3. ____________________________________________________________________

(сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном

средстве: вид транспортного средства, регистрационные

номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)

4. ____________________________________________________________________

(предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления перевозки

опасного груза, место погрузки и разгрузки)

5. ____________________________________________________________________

(наименование, точный почтовый адрес, номер телефона,

факс или адрес электронной почты грузоотправителя

и грузополучателя опасного груза)

6. ____________________________________________________________________

(дополнительные сведения)

Срок действия специального разрешения прошу установить с ____________

по _________ на _____________ поездок.

_________________________________________________

(наименование должности руководителя организации,

подпись, Ф.И.О.)

Приложение N 1. Сведения о территориальных органах. - Утратило силу Приложение N 3. Журнал регистрации заявлений и выдачи специальных разрешений на осуществление международных автомобильных перевозок опасных грузов (Рекомендуемый образец)