I. Общие сведения об объекте (территории)

___________________________________________________________________________

(наименование вышестоящей организации по принадлежности, наименование,

адрес, телефон, факс, адрес электронной почты органа (организации),

являющегося правообладателем объекта (территории)

___________________________________________________________________________

(адрес объекта (территории), телефон, факс, электронная почта)

___________________________________________________________________________

(основной вид деятельности органа (организации), являющегося

правообладателем объекта (территории)

___________________________________________________________________________

(категория опасности объекта (территории)

___________________________________________________________________________

(общая площадь объекта (территории), кв. метров, протяженность периметра,

метров)

___________________________________________________________________________

(свидетельство о государственной регистрации права на пользование земельным

участком и свидетельство о праве пользования объектом недвижимости, номер и

дата их выдачи)

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. должностного лица, осуществляющего непосредственное руководство

деятельностью работников на объекте (территории), служебный (мобильный)

телефон, факс, электронная почта)

__________________________________________________________________________.

(ф.и.о. руководителя органа (организации), являющегося правообладателем

объекта (территории), служебный (мобильный) телефон, электронная почта)