Внутренняя сторона

Регистрационный N ________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

┌─────────────┐

│ │ Фамилия ___________________________________

│ Место │ Имя ___________________________________

│ для │ Отчество (при наличии) ___________________________________

│ фотографии │

│ │ Дата и место рождения ___________________________________

│ 35 x 45 мм │

│ │ Гражданство ___________________________________

└─────────────┘

М.П. Личная подпись ___________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) либо

фактического проживания: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ выдан в связи с принятием к рассмотрению заявления в

соответствии со статьей 41.2 либо 41.3 Федерального закона

от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации"

и действителен до "__" _________ 20__ г.

__________________ _____________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы должностного лица

территориального органа МВД России)

М.П. "__" ______________ 20__ г.