Приложение 1. Запрос о выдаче заключения, прилагаемого к заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование

Министерство промышленности

и торговли Российской Федерации

ЗАПРОС

о выдаче заключения, прилагаемого к заявке

на государственную регистрацию наименования места

происхождения товара и на предоставление исключительного

права на такое наименование (указать вариант

получения результата предоставления государственной услуги:

1 - в форме электронного документа, 2 - на бумажном носителе)

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное

___________________________________________________________________________

наименование, организационно-правовая форма юридического лица/

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

___________________________________________________________________________

лица/регистрации индивидуального предпринимателя; данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/

индивидуального предпринимателя в ЕГРИП, с указанием адреса места

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

адрес: ____________________________________________________________________

телефон (___) ____________ факс (___) __________ e-mail ___________________

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (в случае, если имеется) руководителя организации или Ф.И.О.

(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

производящее (производящий/ая) в границах географического объекта

___________________________________________________________________________

(место происхождения (производства) товара (наименование географического

объекта))

__________________________________________________________________________,

(заявляемое обозначение товара - изделия народных художественных

промыслов)

просит выдать заключение о том, что товар (указание товара)

___________________________________________________________________________

Особые свойства производимого товара:

___________________________________________________________________________

Природные условия и (или) людские факторы, характерные для данного

географического объекта, определяющие особые свойства товара:

___________________________________________________________________________

Товар производится по адресу:

___________________________________________________________________________

(указывается адрес производства товара в границах географического объекта)

Перечень прилагаемых документов:

_______________________________________ ___________________________

(Ф.И.О. руководителя организации, М.П. (подпись)

индивидуального предпринимателя) (при наличии)

"__" _____________ 20__ г.