Приказ Ростехнадзора от 19.09.2017 N 371 "Об утверждении руководства по безопасности при использовании атомной энергии "Рекомендации по формированию и поддержанию культуры безопасности на атомных станциях и в эксплуатирующих организациях атомных...

Приложение N 6

к руководству по безопасности

при использовании атомной энергии

"Рекомендации по формированию

и поддержанию культуры безопасности

на атомных станциях и в эксплуатирующих

организациях атомных станций",

утвержденному приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от "__" __________ 20__ г. N ___

ИНФОРМАЦИЯ

О ТИПАХ ОШИБОК (ОШИБОЧНЫХ РЕШЕНИЙ) РАБОТНИКОВ

И ИХ КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Действия работников классифицируются следующим образом:

действия, основанные на навыках;

действия, основанные на правилах;

действия, основанные на знаниях.

К действиям, основанным на навыках, обычно относят рутинные операции, осуществляемые зачастую механически, выполнение которых отработано тренировками или повседневной деятельностью. Примером действий, основанных на навыках, являются манипуляции оператора с различными органами управления.

К действиям, основанным на правилах, относят операции, осуществляемые в соответствии с предписаниями документов (инструкций, правил, регламентов), устанавливающих требования к выполнению таких операций. Примером действий, основанных на правилах, является выполнение оператором пошаговой процедуры, содержащейся в инструкции или программе.

К действиям, основанным на знаниях, относят решения, принимаемые на основе имеющихся знаний об обстановке, в которой осуществляется деятельность работников, о протекающих процессах и явлениях и их взаимосвязи при отсутствии правил, регламентирующих порядок принятия таких решений, или при неприменимости (ограниченной применимости) имеющихся правил. Примером действия, основанного на знаниях, является нахождение оператором при нарушении нормальной эксплуатации АС, связанном с обесточиванием секций (сборок) собственных нужд, способа прокладки кабелей от мобильного дизель-генератора при невозможности их прокладки способом, предусмотренным в инструкции (например, вследствие недоступности путей прокладки из-за пожара, обрушений при землетрясении и в других случаях).

Каждый из типов действий работников (действия, основанные на знаниях, действия, основанные на правилах, и действия, основанные на навыках) характеризуется присущими для данного типа действий возможностями совершения ошибок (ошибочных решений), краткая характеристика которых представлена в таблице ниже.

\Тип ошибки

\

\

\

\

Атрибут \

Ошибки при выполнении действий, основанных на навыках

Ошибки при выполнении действий, основанных на правилах

Ошибки (ошибочные решения) при выполнении действий, основанных на знаниях

Вид деятельности

Рутинные операции

Деятельность, связанная с решением задачи

Фокусирование внимания персонала

На чем-то другом, а не на выполняемой задаче

На вопросах, связанных с решаемой задачей

Способ управления

В основном механический

В определенной степени сознательный

По наработанным схемам

По имеющимся правилам

Предсказуемость типов ошибок

В основном предсказуемы

Непостоянны

Характерны ошибки типа "решительное, но неправильное поведение"

Соотношение числа ошибок и возможности их совершения

Хотя абсолютное количество ошибок может быть значительно, они представляют собой малую часть потенциально возможных ошибок

Абсолютное количество ошибок (ошибочных решений) мало, но велико соотношение числа ошибочных решений к имеющимся возможностям их совершения

Влияние ситуационных факторов

От низкого до умеренного, доминирующее влияние оказывают, как правило, внутренние факторы (такие, как частота предыдущего выполнения действий)

Доминирующее влияние, как правило, оказывают внешние факторы

Легкость обнаружения ошибки

Обнаружение обычно достаточно быстрое и эффективное (за исключением случаев, когда ошибка приводит к скрытому отказу оборудования, выявляемому при испытании или запросе на выполнение работы)

Обнаружение ошибок (ошибочных решений) обычно является сложным, реализуется, как правило, только через внешнее вмешательство

Приложение N 5. Типы взаимоотношений руководителей (лидеров) и подчиненных и их влияние на формирование организационной культуры Приложение N 7. Признаки развитой культуры безопасности