Приложение N 2. Оперативное сообщение об инциденте (рекомендуемый образец) (приложение N 1.1 к Порядку проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 15 августа 2011 г. N 480)

ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ ОБ ИНЦИДЕНТЕ

┌─┐

Вид инцидента (необходимую информацию отметить знаком│X│)

└─┘

Наличие пострадавших <*> __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и время (московское) инцидента

___________________________________________________________________________

Хозяйствующий субъект, вертикально-интегрированная структура ______________

___________________________________________________________________________

Территориальный орган, вид надзора ________________________________________

___________________________________________________________________________

Организация _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место инцидента (производство, участок, цех, координаты по трассе с

привязкой к ближайшему населенному пункту) ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер объекта <**> ________________________________________

___________________________________________________________________________

Обстоятельства инцидента и последствия (в том числе

травмирование) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней

переписки, телефон,

подпись _____________________

Принял(а): фамилия, инициалы, должность,

подпись _____________________

Дата и время (московское) приема __________________________________________

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при

задержке более 24 часов) __________________________________________________

__________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________