Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

Заявление о предоставлении лицензии

Соискатель лицензии: ______________________________________________________

(полное и сокращенное наименование,

___________________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с

___________________________________________________________________________

учредительными документами с указанием адреса места нахождения органа,

___________________________________________________________________________

осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в

___________________________________________________________________________

учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов

___________________________________________________________________________

записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Адрес места нахождения ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации:

___________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

___________________________________________________________________________

соискателя лицензии)

ОГРН: _____________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

КПП: ______________________________________________________________________

Телефон: ____________________________ Факс: _______________________________

Реквизиты налогового

органа ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________ сайт _________________________

Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в которых будут

оказываться услуги по трудоустройству: ____________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о праве собственности или ином законном праве на недвижимое

имущество (для осуществления лицензируемой деятельности), которое

зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Просит предоставить лицензию на осуществление: ____________________________

(лицензируемый вид

___________________________________________________________________________

деятельности с указанием оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

___________________________________________________________________________

вид деятельности)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины: ______

___________________________________________________________________________

Просит также ______________________________________________________________

(о направлении в электронной форме информации по вопросам

лицензирования)

За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии

несет ответственность в соответствии с законодательством Российской

Федерации

___________________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

______________________________ _________________ ________________________

Наименование должности подпись, печать инициалы, фамилия

руководителя юридического лица (при наличии)

Дата приема "__" ______ 201_ г. ___________________/____________

Ф.И.О. должностного лица,

принявшего заявление/подпись

Регистрационный номер _____________