Приложение 4. Заявка-декларация

ЗАЯВКА - ДЕКЛАРАЦИЯ

__________________________________________________________________

наименование организации - изготовителя, продавца

(далее - заявитель)

__________________________________________________________________

код ОКПО или номер регистрационного документа

индивидуального предпринимателя

__________________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон ________________ Факс _____________ Телекс _______________

в лице ___________________________________________________________

фамилия, имя, отчество руководителя организации (продавца)

__________________________________________________________________

или индивидуального предпринимателя

заявляет, что продукция __________________________________________

наименование продукции, тип, марка,

_________________________________________________________________,

КОД ОК-005 (ОКП) и (или) ТН ВЭД СНГ

выпускаемая <*> по _______________________________________________

наименование и обозначение документации

__________________________________________________________________

изготовителя (стандарт, ТУ, КД, образец - эталон), серийный

__________________________________________________________________

выпуск, или партия определенного размера, или единица продукции

соответствует требованиям ________________________________________

наименование и обозначение

__________________________________________________________________

нормативного документа, номера пунктов <**>

просит выдать сертификат соответствия согласно ___________________

номер схемы

схеме на основании следующих документов __________________________

документы, подтверждающие

__________________________________________________________________

соответствие продукции требованиям нормативных документов

Руководитель организации _________ _______________________________

подпись инициалы, фамилия

М.П. Дата

--------------------------------

<*> Если заявителем является продавец, то после слова

"выпускаемая" записывается "изготовителем ________________", далее

по тексту.

<**> Номера пунктов указываются, если заявкой - декларацией

подтверждаются не все требования нормативного документа.