|
Кому
|
|
|
|
(наименование пограничного органа или подразделения пограничного органа)
|
|
От кого
|
|
|
|
(полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического
|
|
|
|
лица, адрес юридического лица в пределах места нахождения или фамилия, имя,
|
|
|
|
отчество (при наличии) физического лица, дата рождения, серия, номер, дата выдачи
|
|
|
|
документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ,
|
|
|
|
адрес места жительства (пребывания), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
|
|
Данные о судне (средстве)
|
|
|
|
(название судна (средства), государство флага судна
|
|
|
|
(средства), идентификационный номер судна, присвоенный Международной морской
|
|
|
|
организацией (при наличии), опознаватель морской подвижной службы MMSI
|
|
|
|
(при наличии), позывной сигнал (при наличии), государственный регистрационный номер (при наличии)
|
|
Данные о собственнике судна (средства)
|
|
|
|
(полное или сокращенное (при наличии)
|
|
|
|
наименование юридического лица, адрес юридического лица в пределах места
|
|
|
|
нахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, серия,
|
|
|
|
номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, адрес места жительства (пребывания)
|
|
Данные о капитане судна (лице, управляющем судном (средством) _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
|
|
|
|
серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
|
|
|
|
наименование органа, выдавшего документ, адрес места жительства (пребывания)
|
|
Намерен осуществлять
|
|
|
|
(вид деятельности)
|
|
Дата осуществления деятельности: с __ ______ 20__ г. по __ ______ 20__ г.
Описание маршрута плавания судна (средства)
|
|
|
(план перехода судна (средства)
|
|
|
|
и (или) сведения о районе осуществления деятельности и планируемый маршрут
|
|
|
|
следования судна (средства) в указанный район)
|
|
Географические координаты планируемого места захода судна (средства) в территориальное море Российской Федерации и (или) выхода из него _________________________________________________________________________
(указываются географические координаты каждого захода (выхода) судна (средства)
|
|
|
|
в территориальное море Российской Федерации и (или) выхода из него)
|
|
Наличие и работоспособность технических средств контроля, обеспечивающих постоянную автоматическую некорректируемую передачу информации о местоположении судна (средства) ____________________________________________
|