Приложение № 6
к Правилам (п. 27)
(в ред. Приказа ФСБ России
от 19.06.2018 № 283)
Рекомендуемый образец
Лицевая сторона
Уведомление
об осуществлении промысловой, исследовательской, изыскательской и иной деятельности на участках (в районах) внутренних морских вод Российской
Федерации, в пределах которых установлен пограничный режим,
и в территориальном море Российской Федерации
Кому  
(наименование пограничного органа или подразделения пограничного органа)
От кого  
(наименование организации, организационно-правовая форма, адрес местонахождения

или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

дата рождения, серия, номер, дата и место выдачи

документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

телефон, адрес электронной почты (при наличии)
Данные о промысловом и ином судне и другом средстве  
(название, номер ИМО (при наличии),

номер MMSI (при наличии), позывной сигнал (при наличии),

государственный регистрационный номер (при наличии)
Данные о собственнике промыслового и иного судна и другого средства  
(наименование

организации, организационно-правовая форма, адрес местонахождения 

или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, адрес места жительства)
Данные о капитане промыслового и иного судна (лице, управляющем промысловым и иным судном и другим средством)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),

серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность,

адрес места жительства)
Намерен осуществлять  
(вид промысловой деятельности)

Географические координаты района осуществления промысловой деятельности:

Дата осуществления промысловой деятельности: с				20		г. по				20		г.	

Оборотная сторона
Время осуществления промысловой деятельности:  
(круглосуточно, в светлое время суток

или с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.)
Количество участников		человек(а).	
	(числом и прописью)		
Наличие технических средств контроля, обеспечивающих постоянную автоматическую передачу информации о местоположении промыслового и иного судна и другого средства

					г.		
						(подпись и расшифровка подписи уведомителя)