Приложение N 10. Приложение к заявлению о переоформлении лицензии (Форма N 8)

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате (или правопреемнике)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование

3

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

4

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием назначения использования помещений)

_______________________________________

2.

3.

4.

_________________________________________

Основание изменения:

_________________________________________

2.

3.

5

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

6

Перечень работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности

7

ОГРН

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

9

ИНН/КПП

10

Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)

11

Данные о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

12

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре

Дата выдачи __________________________________________________________

Бланк: серия _____________________ N ___________________________________

13

Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)

Дата выдачи __________________________________________________________

Бланк: серия _____________________ N ___________________________________

14

Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)

Оформлено "__" _______________________ ____ г.

Утверждено _________________________________

Номер решения ______________________________

15

Контактный телефон

16

Адрес электронной почты