Приложение № 1
к приказу ФНС России
от 10.10.2017 № ММВ-7-14/795@
Форма по КНД 1114241
		В налоговый орган		
(полное наименование органа)			(наименование налогового органа)	

		(адрес)	

ОГРН															Код налогового органа					

ИНН											

КПП										

(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ САМОРЕГУЛИРУЕМЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
АРБИТРАЖНЫХ УПРАВЛЯЮЩИХ
	1 – о внесении сведений в сводный государственный реестр арбитражных управляющих
2 – об исключении сведений из сводного государственного реестра арбитражных управляющих	
1. Сведения о физическом лице
1.1.	Фамилия		
1.2.	Имя		
1.3.	Отчество 		

1.4.	ИНН													

1.5.	СНИЛС (при наличии)															

1.6.	Пол:		1 – мужской; 2 – женский	

1.7.	Дата рождения			.			.					

1.8.	Место рождения (при наличии)		

1.9.	Сведения о документе, удостоверяющем личность		
		
2. Сведения об арбитражном управляющем
2.1. Уникальный реестровый номер, присваиваемый при внесении в сводный государственный реестр арбитражных управляющих первой записи		
2.2. Дата внесения сведений в сводный государственный реестр арбитражных управляющих		
2.3. Дата исключения сведений из сводного государственного реестра арбитражных управляющих		

Дата		Подпись должностного лица				
			(подпись)		(И.О.1 Фамилия)