Приложение N 3. Заявление (форма)

N _________ дата

_____________________________________

(наименование органа государственного

_____________________________________

горного надзора или его структурного

_____________________________________

подразделения)

Заявление

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование заявителя, адрес места

___________________________________________________________________________

нахождения, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты)

в лице ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________________________________________________________ направляет:

руководителя юридического лица)

план (схему) развития горных работ на ____ г. по

(при наличии) (нужное подчеркнуть) (период)

___________________________________________________________________________

(наименование месторождения полезных ископаемых

___________________________________________________________________________

и (или) участка недр и (или) объекта недропользования,

__________________________________________________________________________;

вида полезных ископаемых)

сведения о пользователе недр (операторе разработки) _______________________

(наименование

___________________________________________________________________________

организации, адрес места нахождения, ИНН, телефон, факс,

___________________________________________________________________________

адрес электронной почты)

Прошу включить ______________________________________ в график рассмотрения

(наименование организации)

(назначить дату рассмотрения) планов (схем) развития горных работ на:

"__" _____________________ ____ г.

(предполагаемая дата рассмотрения)

__________________________________________________

(место рассмотрения)

Перечень прилагаемых документов (при наличии):

1. __________________________________________________________.

2. __________________________________________________________.

3. __________________________________________________________.

Перечень участков недр (на ___ л.)

_________________________ _______________________ ____________

(подпись заявителя (расшифровка подписи) (дата)

или уполномоченного лица

заверяется печатью)