2. Использование минеральной воды (розлив)

При условиях (при наличии): _______________________________________________

(условия)

___________________________________________________________________________

(при отказе в согласовании указываются причины отказа)

________________________________________ ___________ ______________________

(должность уполномоченного лица органа (подпись) (фамилия, инициалы)

государственного горного надзора)

________________________________________ ___________ ______________________

(должность уполномоченного лица органа (подпись) (фамилия, инициалы)

государственного горного надзора)

________________________________________ ___________ ______________________

(должность уполномоченного лица (подпись) (фамилия, инициалы)

законного представителя

пользователя недр)