Приложение N 4. Решение о выдаче (об отказе в выдаче), приостановлении (возобновлении) действия (об аннулировании) свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с бензолом, параксилолом или ортоксилолом

Бланк ___________________________________

налогового органа ___________________________________

от _____________ N _____ ___________________________________

(наименование и адрес организации

(фамилия, имя, отчество <1> и место

жительства индивидуального

предпринимателя)

РЕШЕНИЕ О ВЫДАЧЕ (ОБ ОТКАЗЕ В ВЫДАЧЕ),

ПРИОСТАНОВЛЕНИИ (ВОЗОБНОВЛЕНИИ) ДЕЙСТВИЯ (ОБ АННУЛИРОВАНИИ)

СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ

С БЕНЗОЛОМ, ПАРАКСИЛОЛОМ ИЛИ ОРТОКСИЛОЛОМ

от _________________________

(дата принятия решения)

_________________________________________________________ принимает решение

(наименование налогового органа)

___________________________________________________________________________

(о выдаче, об отказе в выдаче, приостановлении (возобновлении)

действия, об аннулировании)

свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с бензолом,

параксилолом или ортоксилолом

___________________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи) <2>

по причине <3> ____________________________________________________________

(указать основание отказа в выдаче, приостановлении

(возобновлении) действия, об аннулировании свидетельства)

____________________________________________________________

Руководитель налогового органа __________________ _______________________

(личная подпись) (Фамилия, И.О. <1>)