Приложение N 11. Журнал учета выданных свидетельств о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином

N п/п

Регистрационный номер свидетельства

Дата выдачи свидетельства

Вид свидетельства (указать: 1 - на производство прямогонного бензина; 2 - на переработку прямогонного бензина)

Наименование организации либо Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

ИНН

КПП <*>

Место нахождения организации или место жительства индивидуального предпринимателя

Адрес (место фактической деятельности)

Ф.И.О., подпись лица, получившего свидетельство

Серия, N документа, удостоверяющего личность

N и дата выдачи доверенности на получение свидетельства

Отметка о направлении по почте

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13