Приложение N 4. Карточка на лицо, отбывающее административный арест в специальном приемнике

Фамилия __________________________________________________________

Имя, отчество ____________________________________________________

Год рождения _____________________________________________________

Место жительства _________________________________________________

Место работы (учебы) и должность _________________________________

__________________________________________________________________

Когда задержан, каким органом внутренних дел (милиции) ___________

__________________________________________________________________

Когда, кем и на какой срок арестован _____________________________

__________________________________________________________________

Число и часы водворения

в специальный приемник ___________________________________________

Число и часы освобождения из специального приемника ______________

"__" __________ 200_ г.

Дежурный по специальному приемнику

__________________________________

(звание, фамилия, подпись)

Учетная карточка вливается

в картотеку в алфавитном порядке