Приложение N 12. Журнал медицинских осмотров лиц, содержащихся в специальном приемнике

Приложение N 12

к Правилам внутреннего

распорядка специальных приемников

для содержания лиц, арестованных

в административном порядке

См. данную форму в MS-Word.

ЖУРНАЛ

МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ЛИЦ, СОДЕРЖАЩИХСЯ

В СПЕЦИАЛЬНОМ ПРИЕМНИКЕ

┌───┬──────┬───────┬───────┬────────┬────────────┬───────────────┐

│ N │Ф.И.О.│Возраст│Дата │Данные │Дата и время│Данные осмотра │

│п/п│ │ │поступ-│осмотра │ обращения │ при обращении │

│ │ │ │ления │при пос-│ │ │

│ │ │ │ │туплении│ │ │

├───┼──────┼───────┼───────┼────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼───────┼───────┼────────┼────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

└───┴──────┴───────┴───────┴────────┴────────────┴───────────────┘

Разворот приложения N 12

┌───────────┬──────────────┬─────────────────────────────────────┐

│Дата убытия│Данные осмотра│ Осмотр бригадой СМП │

│ │ при убытии │ │

├───────────┼──────────────┼────────┬───────────┬────────────────┤

│ │ │ Время │Результат │ Рекомендации │

│ │ │вызова и│осмотра │ │

│ │ │прибытия│(госпитали-│ │

│ │ │бригады │зации) │ │

├───────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────────┤

│ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

└───────────┴──────────────┴────────┴───────────┴────────────────┘