Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии

Начальнику ___________________________

(наименование управления)

Заявление о предоставлении лицензии

Соискатель лицензии _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется))

___________________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа,

___________________________________________________________________________

серия, номер, когда, кем выдан))

Адрес регистрации _________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,

___________________________________________________________________________

дом, квартира)

Адрес места жительства фактический ________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

город, улица, дом, квартира)

Контактные телефоны _____________________________________, факс ___________

(с указанием кода города)

Адрес электронной почты ___________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о государственной регистрации:

серия ________ N ___________________, дата выдачи "__" ________________ г.,

выдано

___________________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

Российской Федерации, город, улица, дом))

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия _________ N _______________, дата выдачи "__" ___________________ г.,

выдано ____________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров автомобильным

транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам

либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить необходимое):

┌─┐

│ │ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении

└─┘

┌─┐

│ │ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении

└─┘

Примечание:

__________________________________________ ____________________

__________________________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество предпринимателя) (подпись)

"__" _________________ 20__ г.

(дата оформления заявления)

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего

документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя

лицензии лицензионным требованиям _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "__" __________________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления _________________________

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

2. Оформлена "__" __________________ 20__ г.

лицензия регистрационный номер _______ - _________ от "__" ________ 20__ г.

(регион выдачи)

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" ________________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

___________________________________________________________________________

Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" __________ 20__ г. N _________

Должностное лицо лицензирующего органа ______________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)