Приложение N 9. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Начальнику ___________________________

(наименование управления)

Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Лицензиат _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется))

___________________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа,

___________________________________________________________________________

серия, номер, когда, кем выдан)

Адрес регистрации _________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,

___________________________________________________________________________

дом, квартира)

Адрес места жительства фактический ________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

город, улица, дом, квартира)

Контактные телефоны ________________________________, факс ________________

(с указанием кода города)

Адрес электронной почты ___________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о государственной регистрации:

серия _______ N ___________, дата выдачи "__" _________________________ г.,

выдано

___________________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия _________ N ___________, дата выдачи "__" _______________________ г.,

выдано ____________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

___________________________________________________________________________

Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров автомобильным

транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам

либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить необходимое):

┌─┐

│ │ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении

└─┘

┌─┐

│ │ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении

└─┘

В связи с порчей, утратой документа, подтверждающего наличие лицензии,

(нужное подчеркнуть)

прошу предоставить дубликат лицензии __ - __ - ____

от "__" ____________ ____ г.

Примечание

___________________________________________ ____________ _________________

___________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество предпринимателя) (подпись)

"__" ________________ 20__ г.

(дата оформления заявления)

___________________________________________________________________________

Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления _________________

Должностное лицо лицензирующего органа _______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

2. Оформлен дубликат лицензии "__" ________________ 20__ г.

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)