Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии

Начальнику ___________________________

(наименование управления)

Заявление о переоформлении лицензии

Причина переоформления (отметить необходимое):

┌─┐

│ │ реорганизация юридического лица в форме преобразования

└─┘

┌─┐

│ │ изменение наименования юридического лица

└─┘

┌─┐

│ │ изменение адреса места нахождения юридического лица

└─┘

┌─┐

│ │ изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

└─┘

┌─┐

│ │ изменение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид

└─┘

деятельности

Лицензиат _________________________________________________________________

(полное наименование)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование (если имеется))

___________________________________________________________________________

(фирменное наименование)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма)

Юридический адрес _________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,

___________________________________________________________________________

дом, офис)

Фактический адрес _________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,

___________________________________________________________________________

дом, офис)

Контактные телефоны _______________________________________, факс _________

(с указанием кода города)

Адрес электронной почты ___________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о государственной регистрации:

серия _________ N ______________, дата выдачи "__" ____________________ г.,

выдано ____________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия ____________ N __________, дата выдачи "__" _____________________ г.,

выдано ____________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в Единый

государственный реестр юридических лиц:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о внесении изменений в Единый государственный реестр

юридических лиц:

серия _____________ N __________, дата выдачи "__" ____________________ г.,

выдано ____________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

___________________________________________________________________________

Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров автомобильным

транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам

либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить необходимое):

┌─┐

│ │ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении

└─┘

┌─┐

│ │ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении

└─┘

Примечание:

___________________________ _______________ _____________________________

(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество

руководителя) руководителя)

"__" ________________ 20__ г.

(дата оформления заявления)

___________________________________________________________________________

Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "__" _____________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления ___________________

Должностное лицо лицензирующего органа _______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

2. Переоформлена "__" _____________ 20__ г.

лицензия регистрационный номер ______ - _______ от "__" ___________ 20__ г.

(регион выдачи)

Должностное лицо лицензирующего органа ____________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

3. В переоформлении лицензии заявителю отказано "__" ______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

___________________________________________________________________________

Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ________________ 20__ г. N ___

Должностное лицо лицензирующего органа ______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)