Приложение N 3. Запрос (для физического лица). Подтверждение трудового стажа, заработной платы (Форма)

ЗАПРОС (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Подтверждение трудового стажа, заработной платы

Федеральное архивное

агентство

(115035, г. Москва, Софийская наб.,

д. 34, стр. 1)

Данные заявителя

Фамилия: Имя: Отчество:

Адрес: Гражданство:

Телефон: Электронная почта;

Данные лица, о котором запрашивается архивная информация

Я запрашиваю информацию о себе

Фамилия <*>: Имя: Отчество:

Дата рождения

--------------------------------

<*> Указываются все фамилии лица, о котором запрашивается информация,

за интересующий период.

Место работы

Полное наименование организации:

Ведомственная подчиненность организации:

Местонахождение организации:

Период работы:

с "__" _______________ ____ г. по "__" ________________ ____ г.

Должность:

Текст обращения:

Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат):

Результат оказания услуги прошу предоставить

почтовым отправлением/по электронной почте/при личном обращении.

указывается способ получения государственной услуги

Приложение: на ___ л. в 1 экз.:

а) ____________________________________;

б) ____________________________________;

в) ____________________________________;

г) ____________________________________.

______________ _____________________________

дата подпись заявителя