Приложение 16. О результатах проверки лицензируемой деятельности владельца лицензии Госкомсвязи России

Главгоссвязьнадзор России УТВЕРЖДАЮ

Управление Госсвязьнадзора России Начальник Управления

по ______________________________ Госсвязьнадзора России

(республика, край, область) по ___________________________

(республика, край, область)

Подпись И.О.Фамилия

Дата

М.П.

АКТ

00.00.00 N

г.

О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ

ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

_________________________,

(наименование лицензиата)

ВЛАДЕЛЬЦА ЛИЦЕНЗИИ ГОСКОМСВЯЗИ РОССИИ N

Управление Госсвязьнадзора России по ________________________,

(республика, край,

область)

действующее на основании Федерального закона "О связи" от 16.02.95

N 15-ФЗ, Положения о службе государственного надзора за связью в

Российской Федерации, утвержденного Постановлением Совета

Министров - Правительства Российской Федерации от 15.11.93 N 1156,

Положения о лицензировании деятельности в области связи в

Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 05.06.94 N 642, и договора с _____________

_____________________________________________ от 00.00.00 N _____,

(наименование лицензиата)

провело в период с _____________ по ________________ проверку

выполнения лицензиатом условий осуществления деятельности в

соответствии с лицензией Госкомсвязи России N ______ в присутствии

__________________________________________________________________

указываются представители лицензиата (Ф.И.О. и должности)

и установило следующее:

1. Сведения по действующей сети связи, с помощью которой

предоставляются услуги связи по лицензии на территории __________.

2. Сведения по выполнению условий осуществления деятельности в

соответствии с лицензией и условий ввода лицензии.

3. Замечания.

4. Выводы и рекомендации.

Приложения:

Проверку проводили:

(Старший) государственный инспектор подпись И.О.Фамилия

(Старший) государственный инспектор подпись И.О.Фамилия

От лицензиата один экземпляр акта получил

Должность,

наименование организации подпись И.О.Фамилия