Приложение 17. О результатах проверки лицензируемой деятельности владельца лицензии Госкомсвязи России

Главное управление УТВЕРЖДАЮ

государственного надзора за связью Начальник

в Российской Федерации Госсвязьнадзора России

Подпись Н.А.Логинов

Дата

М.П.

АКТ

00.00.00 N

Москва

О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ

ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

_________________________,

(наименование лицензиата)

ВЛАДЕЛЬЦА ЛИЦЕНЗИИ ГОСКОМСВЯЗИ РОССИИ N

Главгоссвязьнадзор России, действующий на основании

Федерального закона "О связи" от 16.02.95 N 15-ФЗ, Положения о

службе государственного надзора за связью в Российской Федерации,

утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства

Российской Федерации от 15.11.93 N 1156, Положения о

лицензировании деятельности в области связи в Российской

Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 05.06.94 N 642, и договора с

_____________________________________ от 00.00.00 N ____, провел в

(наименование лицензиата)

период с __________ по ___________ проверку выполнения лицензиатом

условий осуществления деятельности в соответствии с лицензией

Госкомсвязи России N ___ в присутствии ___________________________

__________________________________________________________________

указываются представители лицензиата (Ф.И.О. и должности)

и установил следующее:

1. Сведения по действующей сети связи, с помощью которой

предоставляются услуги связи по лицензии.

2. Сведения по выполнению условий осуществления деятельности в

соответствии с лицензией и условий ввода лицензии.

3. Замечания.

4. Выводы и рекомендации.

Приложение:

Проверку проводили:

(Старший) государственный инспектор подпись И.О.Фамилия

(Старший) государственный инспектор подпись И.О.Фамилия

От лицензиата один экземпляр акта получил

Должность,

наименование организации подпись И.О.Фамилия