Приложение. Карта учета отбора проб топлива
Приложение 1
Карта учета отбора проб топлива ________
|
дата
|
|
время
|
|
|
1. Сведения об АЗС, в которой приобреталось топливо:
|
|
название АЗС
|
|
|
наименование юр. лица или ИП
|
|
|
фактический адрес АЗС
|
|
|
Электронный адрес и телефон
|
|
|
2. Сведения о приобретенном топливе:
|
|
наименование, марка, класс топлива
|
|
|
обозначение стандарта или технических условий
|
|
|
Номер паспорта на топливо
|
|
|
Номер декларации о соответствии
|
|
|
стоимость литра
|
|
количество литров
|
|
|
номер кассового чека
|
|
шифр (код) пробы:
|
|
|
номера пломб
|
|
|
3. Сведения об организации, отбиравшей пробы
|
|
наименование организации
|
|
|
юридический адрес
|
|
|
электронный адрес
телефон
|
|
|
4. Подпись ответственного лица, отбиравшего пробы:
|
|
Ф.И.О.
|
подпись
|
|
|
|
|
5. Подтверждающая подпись представителя АЗС, принявшего пробы:
|
|
Ф.И.О. и должность
|
подпись
|
|
|
|
|
6. Сведения о передаче топлива в аккредитованную лабораторию для /Ш/Л
|