ФОРМА N ПД-4Р. КОПИЯ КВИТАНЦИИ

Эмблема

Сбербанка России

Штамп 1 экз. Извещение

отделения (филиала) с указанием 2 экз. Квитанция

номера и адреса 3 экз. Копия квитанции

Копия квитанции Серия АА номер 000000

3 экз.

"__" ___________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(наименование получателя платежа)

ИНН ________________ Р/с _________________________________________

(реквизиты получателя платежа)

в ________________________________________________________________

(наименование банка) (БИК)

К/с ______________________________________________________________

(реквизиты банка получателя)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. плательщика) (N лицевого счета (код) плательщика)

__________________________________________________________________

(адрес плательщика)

__________________________________________________________________

(наименование платежа)

Сумма платежа ____________ руб. ______ коп.

__________________________________________________________________

(сумма платежа прописью)

Работник банка ___________________ Плательщик ____________________

(подпись) (подпись)