Приложение 2. Свидетельское волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти после смерти. Форма ИВ-2

В специализированную службу

по вопросам похоронного дела

____________________________

(города, поселка и т.п.)

от _________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт _______ N __________

(серия)

выдан "__" _____ 19__ г. ___

адрес: _____________________

(индекс, место

проживания)

СВИДЕТЕЛЬСКОЕ ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ

О ДОСТОЙНОМ ОТНОШЕНИИ К ТЕЛУ И ПАМЯТИ ПОСЛЕ СМЕРТИ

Я, ___________________________, гражданин ____________________

(фамилия, имя, отчество) (страна)

извещаю, что являюсь доверителем и свидетелем ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЯ о

достойном отношении к телу и памяти ______________________________

(фамилия, имя, отчество

умершего)

в соответствии со статьей 6 Федерального закона "О погребении и

похоронном деле".

Мне поручено _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего)

"__" ___________ 200_ г. выразить его (ее) волю, заключающуюся в

следующем (ненужное зачеркнуть):

1. Тело может (не может) быть подвергнуто патолого -

анатомическому вскрытию при условии ______________________________

(содержание условия)

и может (не может) быть кремировано.

2. После смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые

органы или ткани из тела для нужд здравоохранения.

3. Желаю быть погребенным по: гражданскому, военному,

религиозному (указать вероисповедание) ___________________________

производственному (указать специальность) ____________ похоронному

обряду.

4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):

новую могилу на кладбище ____________________________________;

(указать место расположения

и название кладбища)

родственную могилу ___________________________________________

_________________________________________________________________;

(указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного

родственника)

братскую могилу ____________________________;

(указать место расположения)

иное ________________________________________________________.

(указать адрес места погребения)

Прошу похоронить меня рядом с ________________________________

(указать лиц, ранее погребенных)

при наличии для этого необходимых возможностей.

5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):

захоронение в гробу в землю;

в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);

захоронение кремированного праха;

в урне в нише "стены скорби";

в могиле (новой, родственной _______________________________);

(указать лиц, ранее захороненных)

в шурфе на новом участке,

путем развеивания на специальном участке ___________ кладбища;

в ином месте ________________________________________________;

(указать название)

указать иные виды погребения ________________________________.

В качестве надгробия с эпитафией прошу установить ___________.

(указать вид)

Свою волю доверяю исполнить _________________________________.

(указать родство, другие

отношения, Ф.И.О. доверителя)

Свидетельское извещение составлено в _________________________

(указать адрес места

составления)

"__" __________ 200_ г.

Сведения в свидетельском извещении приведены полностью и без

искажений, с требованиями Федерального закона "О погребении и

похоронном деле" ознакомлен(а), в чем и подписываюсь _____________

(подпись)

(________________________________________________________________)

(расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения, в которых

состоит к умершему)

Свидетельское извещение принял _______________________________

(должность в специализированной

__________________________________________________________________

службе по вопросам похоронного дела, фамилия, имя, отчество)

Дата "__" _____________ 200_ г.

М.П.

Отметка о возможности исполнить указанную волю

__________________________________________________ ______________

(должность в специализированной службе по вопросам (подпись)

похоронного дела)

"__" ___________ 200_ г.

М.П.