Приложение N 32. Заявление (рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом политической партии

___________________________________________________________________________

(наименование политической партии)

на выборах Президента Российской Федерации.

Сведения о себе:

дата рождения - _________ ___________ _____ года,

(число) (месяц) (год)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ______

___________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность

__________________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________________,

(серия, номер паспорта или

документа, заменяющего

паспорт гражданина

Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________.

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

Копия приказа (иного документа) об освобождении меня от исполнения

служебных обязанностей (в том числе на период отпуска) на период

осуществления полномочий доверенного лица прилагается <1>.

_______________

(подпись)

_______________

(дата)