Приложение N 21. Форма заявления о выдаче дубликата лицензии

Приложение N 21

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по экологическому, технологическому

и атомному надзору государственной

услуги по лицензированию деятельности

в области использования

атомной энергии, утвержденному

приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от 8 октября 2014 г. N 453

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Ростехнадзора от 24.10.2017 N 444)

(см. текст в предыдущей редакции)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ

Бланк организации В ______________________________

лицензиата Ростехнадзор (межрегиональное

территориальное управление

Ростехнадзора)

Заявление от "__" _______ ____ г. N _____________

о выдаче дубликата лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________

Адрес местонахождения _____________________________________________________

Телефон ____________, адрес электронной почты (если имеется) ______________

Прошу выдать дубликат лицензии N _______ со сроком действия с _____________

по _______________, выданной на осуществление следующего вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Объект, на котором или в отношении которого осуществляется деятельность: __

___________________________________________________________________________

Основания для выдачи: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата).

ОГРН ______________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН _______________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Сведения об уплате государственной пошлины ________________________________

номер и дата платежного

поручения, размер уплаченной

государственной пошлины

Приложение: бланк лицензии N ________ (прилагается в случае порчи лицензии)

_________________________ ____________ __________________________

наименование должности подпись расшифровка подписи

М.П.

Примечание: в конкретном заявлении слова "Бланк организации лицензиата", а также тексты подстрочников не печатаются.

Приложение N 20. Форма решения о возобновлении действия лицензии