Приложение N 13. Форма заявления о внесении изменения в условия действия лицензии

Бланк организации В ________________________________

Лицензиата Ростехнадзор (межрегиональное

территориальное управление

Ростехнадзора)

Заявление от "__" ____________ ____ г. N _______

о внесении изменения в условия действия лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________

Адрес местонахождения _____________________________________________________

Телефон __________, адрес электронной почты (если имеется) ________________

Прошу внести изменение в условия действия лицензии N ____________ со сроком

действия с ________ по _________, выданной на осуществление следующего вида

деятельности: _____________________________________________________________

Объект, на котором или в отношении которого осуществляется деятельность: __

___________________________________________________________________________

Предложения по изменению условий действия лицензии: _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата).

ОГРН ______________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН _______________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Приложение: 1. Опись документов на ___ л.

2. Комплект документов в соответствии с описью.

________________________ ___________ __________________________

наименование должности подпись расшифровка подписи

М.П.